Fim do Ato Inseguro ?

Através da Portaria n° 84/09, o Ministério do Trabalho corrigiu um antigo erro. A expressão “ato inseguro”, contida na alínea “b” do item 1.7 da NR 1, foi retirada da regulamentação, assim como os demais subitens que atribuíam ao trabalhador a culpa pelo acidente de trabalho.

Mas ele realmente sumiu na atividade do trabalho? Ou ele está espreitando como um fantasma, aguardando o momento certo para agir e provocar o acidente? Realmente fantasma existe e mora dentro de nós?

Esse problema de ato inseguro em que alguns querem demonizar ou exorcizar, lembra na década de 80, o método Taylor. O método de Taylor é apenas lembrado como aumentar carga de trabalho do operário, pois o método através de medições de tempos aferia o tempo gasto por determinado tipo de tarefa. Mas essa aferição fazia parte de um trabalho mais amplo, a organização de tarefa e planejamento de produção. Como fazer um trabalho de modo quase perfeito sem perda de tempo. Mas ele é apenas lembrado como carrasco do operário. Hoje na área de segurança a ordem de serviço ou um manual técnico, nada mais do que o método do Taylor, como fazer de modo à tarefa com eficiência sem interrupção no sistema (acidente/falha). Em todas as atividades usamos a essência do método de Taylor sem saber. Hoje o esporte utiliza esse método de forma mais avançado, através de filmagens, fotograma por fotograma, é analisada a performance do esportista, passo a passo, como ele pisa, como respira, etc., para aumentar o seu desempenho..

Com o ato inseguro acontece à mesma coisa, o pessoal analisa o ato em si, mas sem levar em conta os fatores relacionados ao elemento humano que convergem para produzir o ato inseguro. Para estudar o acidente, temos duas vertentes o ato inseguro e condições inseguras. Voltamos a essência do método de Taylor, se fracionarmos todas as etapas que dão origem à falhas humana, podemos estudá-la com mais detalhe e atuar onde a probabilidade de ocorrer uma falha no sistema ou anomalia é mais frequente. Os fatores/erros relacionados ao elemento humano são semelhantes a quaisquer tipos de atividade.

Hoje, com os avanços no conhecimento e na tecnologia aumentaram consideravelmente a complexidade de sistema. Devido sua combinação singular de processos, interações tecnológica e humana, surgem também riscos inevitáveis, que às vezes, alguma coisa sairá errado. E uma das coisas mais difíceis é mudar o comportamento do elemento humano, pois não é padronizado, ao contrário das máquinas em que podemos alterar o ritmo de produção e de segurança.

Uma visão interessante da causa de acidente utilizado por especialistas no campo aeronáutica e nuclear é o modelo do queijo suíço (cheio de buraco). A condição ideal é separar o perigo da perda potencial, mas na prática parece mais como fatias de queijo suíço. As lacunas estão abrindo e fechando continuamente (sistema de defesa), ao mesmo tempo mudando de posição. O perigo sério aumenta quando um conjunto de linhas de buracos permite uma abertura momentânea de oportunidade para o acidente. Aí estão as falhas ativas e latentes. Para isso devemos criar barreiras de segurança e de proteção.

O sistema de segurança ideal seria como o processador de texto Word, se erramos a palavra ele corrige, se esquecemos de salvar, ele avisa, antes acontecer o desastre, perder o que está sendo digitado. Por causa disso algumas atividades o robô está substituindo o elemento humano.

O que é comum na maioria das organizações quando ocorre uma falha no sistema, por exemplo, acidente ou falha de projeto ou falha no atendimento, é procurar um culpado e não analisar qual foi motivo dessa falha no subsistema. No Brasil é comum procurar/apontar um culpado do que ir a fundo qual a origem dessa falha. O erro não está no ato inseguro, mas quem está interpretando a falha.

“Os fatos não falam, eles precisam ser interpretados por alguém. Tudo que é observado é modificado pela presença do observador. Os fatos mudam a depender de quem está interpretando”.

(Principio de Incerteza de Heisenberg).

Confira na Íntegra:

Portaria SIT nº. 84 de 04/03/2009

Norma Regulamentadora nº. 01 do Ministério do Trabalho

Por  Mizaniel Almeida