ROTEIRO PARA UMA INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE DE TRABALHO

DIRETRIZES E PRINCÍPIOS

O acidente constitui um evento particular que inicia um ciclo indesejado em segurança no trabalho: acaba momentaneamente o bem estar da prevenção e uma sensação de derrota envolve a equipe do SESMT. Chegou a hora de zerar a estatistica de acidentes e começar a pensar o que foi esquecido ou negligenciado para que o evento ocorresse. Como em todos os eventos em que há uma perda, de certa maneira todos se perguntam o que poderia ter feito pessoalmente para ter evitado a situação que muitas vezes incapacita temporária ou definitivamente um companheiro.

Inúmeros manuais e livros falam sobre o acidente. Você já deve ter lido diversos Relatórios e Recomendações. O artigo abaixo é bastante abrangente, pois introduz muito mais questões do que respostas, em relação ao acidente de trabalho.  As diversas seções dos textos nos ajudam a fazer uma reflexão sobre a prevenção no dia a dia e nos levam às perguntas essenciais que todos tentamos evitar.

Tradução livre de uma publicação do Canadian Centre for Occupational Health & Safety
1. que é um acidente e porque deve ser investigado?
2. Quem deve investigar o acidente?
3. O supervisor imediato do setor onde ocorreu o acidente deve fazer parte da investigação? Porque?
4. Quais as etapas envolvidas na investigação de um acidente?
5. O que deve ser verificado como a causa de um acidente?
6. Como os fatos devem ser coletados?
7. O que eu devo saber quando realizar as análises e conclusões
8. Como as recomendações devem ser feitas
9. O que deve ser feito quando a investigação revela erro humano
10. Como devem ser compartilhadas as informações da investigação

DEFINIÇÕES

O termo incidente refere-se a um evento imprevisível que não causa lesão ou dano naquele momento mas tinha o potencial da causá-lo. O acidente pode ser definido como um evento não planejado que interrompe o cumprimento de uma atividade e pode ou não incluir lesão ou dano patrimonial. Razões para investigar um acidente de trabalho:
a. encontrar a causa do acidente e prevenir acidentes similares no futuro
b. para cumprir determinação legal
c. para determinar o custo do acidente
d. para determinar o nível de conformidade legal da empresa com as NRs
e. para processar reclamações trabalhistas

INVESTIGAÇÃO

Quando um acidente é investigado a ênfase deve se concentrar em achar a causa primária (raiz). Quando a causa primária é determinada, geralmente encontram-se diversos eventos que eram previsíveis e poderiam ter sido prevenidos se as ações corretas tivessem sido adotadas. O objetivo principal é encontrar fatos que levaram a precipitar o acidente e não culpa. Sempre pesquisar as causas mais profundas. Não adianta simplesmente registrar as etapas que levaram ao evento.
De forma ideal, a investigação deve ser conduzida por alguem experiente em causas de acidentes, em técnicas de investigação e totalmente inteirado dos processos de trabalho, procedimentos, pessoas e o ambiente das relações industriais naquela situação particular. Em alguns países existem regulamentos que exigem uma investigação conjunta, entre os representantes da gerencia e dos trabalhadores da empresa. No Brasil, é o caso da NR-5 (CIPA):

5.27	Reuniões extraordinárias deverão ser realizadas quando:	205.064-1 / I3
	a) houver denúncia de situação de risco grave e iminente que determine aplicação de medidas corretivas de emergência;
	b) ocorrer acidente do trabalho grave ou fatal;
	c) houver solicitação expressa de uma das representações.

Na maioria dos casos, o supervisor deve ajudar na investigação do evento. Outros membros de uma equpe de investigação de acidente, pode incluir:
a. trabalhadores com conhecimento do trabalho
b. Tecnico de Segurança
c. CIPA
d. Representante sindical
e. Empregados com experiencia em investigação
f. Perito externo
g. Representante do governo (Auditor Fiscal)

A vantagem do Supervisor na investigação é que ele provavelmente é o mais inteirado do trabalho e das pessoas envolvidas nessas condições. Posteriormente, o supervisor pode tomar ações corretivas. A desvantagem é que o supervisor pode tentar encobrir as deficiências do pessoal subordinado. Essa situação pode não ocorrer se o acidente é investigado por uma equipe e se o representante dos trabalhadores e os membros revisarem a fundo o relatório da investigação do acidente.

PORQUE OLHAR PARA A RAIZ DO PROBLEMA?

Um investigador que acredita que o acidente é causado por condições inseguras irá provavelmente tentar descobrir as causas e condições. Por outro lado, aquele que acredita que o acidente é causado por atos inseguros, irá tentar encontrar erros humanos no evento. Entretanto, é necessário examinar fatores subjacentes em uma cadeia de eventos que acaba no acidente. Mesmo no mais simples acidente, raramente, se não sempre, não há somente uma simples causa. Por exemplo, se uma investigação que conclue que um acidente foi devido a um ato inseguro e não vai adiante, falhará em buscar respostas para algumas importantes perguntas:

a. o trabalhador estava distraído? Em caso positivo, porque?
b. Os procedimentos de segurança foram adotados? Se não, porque não?
c. Os equipamentos de segurança estavam em ordem? Se não, porque?
d. O trabalhado recebeu treinamento? Se não, porque?

Uma investigação que responde essas e outras questões relacionadas provavelmente irá revelar as condições mais propícias de correção do que uma tentativa de prevenir “ato inseguro”.

ETAPAS ENVOLVIDAS NA INVESTIGAÇÃO DE UM ACIDENTE

a. informar o acidente a uma pessoa designada dentro da organização
b. providenciar primeiros socorros e assistencia médica a pessoas acidentadas e prevenir futras lesões
c. investigar
d. identificar as causas
e. elaborar um Relatório
f. desenvolver um plano para ações corretivas
g. implementar este plano
h. avaliar a efetividade das ações corretivas;
i. desenvolver mudanças para contínuas melhorias;

Um intervalo de tempo deve ser empregado entre o momento do acidente e o início da investigação. Dessa forma, será possível observar as condições exatamente como elas estavam ao tempo do acidente, prevenir a perda de evidencias e indícios e identificar as testemunhas. Algumas ferramentas podem ser necessárias para a equipe de investigação, incluindo cameras e gravadores, para não se permitir perda de tempo.

MODELOS DE CAUSAS DE ACIDENTES

Vários modelos de causas de acidente tem sido propostos, desde a teoria do domino até a Arvore de Causas.
Essas causas podem ser agupadas em cinco categorias: tarefa, material ambiente, pessoal e gestão.

TAREFA
a. foi utilizado procedimentos de segurança?
b. Houve mudanças nas condições que pudessem tornar os procedimentos inseguros?
c. As ferramentas e materiais apropriadas estavam disponíveis?
d. Os equipamentos de segurança estavam funcionando de forma apropriada?
e. Os empregados foram obrigados a trabalhar de forma insegura?
f. Para a maioria das questões, acrescente: se não, porque?”

MATERIAL
a. algum equipamento falhou?
b. O que causou a falha?
c. Os equipamentos tem um design ergonomico?
d. Haviam substancias perigosas envolvidas?
e. Havia uma substancia menos perigosa disponível?
f. A matéria-prima estava fora dos padrões?
g. Os EPI estavam sendo utilizados?
h. O uso dos EPIS foi precedido de treinamento?
Para todas as perguntas, “se não, porque?”

AMBIENTE DO TRABALHO
quais as condições do ambiente: ruido, calor, frio, iluminação, gases, poeiras fumos?

PESSOAL
a. os trabalhadores eram experientes no trabalho?
b. Eles estavam adequadamente treinados?
c. Eles podiam fisicamente fazer o trabalho?
d. Qual a situação de saúde deles?
e. Eles estariam apresentando fadiga?
f. Eles estariam submetidos a stress (do trabalho ou pessoal?)

GESTÃO
a. as normas de segurança foram comunidadas e entendidas por todos os trabalhadores?
b. Haviam procedimentos por escrito?
c. Havia adequada supervisão?
d. Os trabalhadores haviam sido treinados?
e. Os riscos haviam sido previamente identificados?
f. Os equipamentos estavam em regular estado de manutenção?
g. Haviam inspeções de segurança regulares?

COLETA DE DADOS
As etapas de uma investigação de acidentes são simples: os investigadores reúnem e analisam informações, desenham conclusões e fazem recomendações. Embora esses procedimentos sejam objetivos, cada etapa pode ser as suas falhas. É necessário uma mente aberta: noções preconceituosas pode resultar em algumas direções erradas quando se deixa alguns fatos relevantes encobertos. Todas as possiveis causas devem ser consideradas. Elaborar idéias e anotações enquanto ocorrem é uma boa prática mas conclusões não devem ser tomadas antes que todas as informações tenham sido colhidas. As tarefas imediatas mais importantes - operações de resgate, tratamento médico das lesões e prevenção de lesões subsequentes – tem prioridade e não devem sofrer interferências com essas atividades. Quando essas situações estiveram sob controle, os investigadores então começam seus trabalhos.

EVIDENCIAS

Antes de tentar reunir informações, o local deve ser examinado por uma rápida inspeção geral e identificação de todas as testemunhas. Em alguns paises, um local de acidente não pode ser perturbado sem uma aprovação posterior de autoridades oficiais. As evidencias físicas (indícios e vestígios) são as informações disponíveis menos controversas. Estas evidencias são tambem sujeitas a uma rápida mudança ou desaparecimento; entretanto, deve ser a primeira a ser registrada, além de:

a. posição dos trabalhadores acidentados
b. equipamentos que estavam sendo utilizadas
c. materiais ou produtos químicos em uso
d. dispositivos de segurança
e. posição de contenções
f. posição de controles das máquinas
g. defeitos nos equipamentos
h. limpeza e higiene da área
i. condições ambientais, incluindo o horário em que ocorreu

O local deve ser fotografado antes de qualquer coisa ser movida, ambas a área em geral e os itens específicos. Um estudo posterior cuidadoso desses materiais pode revelar condições ou observações que possam ter sido omitidos. Desenhos da cena do acidente baseados em medidas podem tambem ajudar em análises subsequentes e poder auxiliar em relatórios escritos. Equipamentos danificados, carcaças e amostras de material envolvidos podem ser removidos para análises posteriores por peritos. Mesmo tendo sido realizadas fotos, devem ser preparadas anotações no local do acidente.

NR-05
TITULO	COMISSÃO INTERNA DE PREVENÇÃO DE ACIDENTES - CIPA (107.000-2)
RESUMO	Estabelece parâmetros para o dimensionamento de equipe dos empregados corresponsável pela gestão dos riscos nos ambientes de trabalho
IMPOSIÇÕES	Eleição e escolha de representantes dos empregados e do empregador; registro na DRT; Relatórios de Reuniões regulares; elaboração do Mapa de Riscos, colaborar na elaboração dos Programas (PCMSO, PPRA), promover Campanhas (SIPAT)
INFRAÇÕES	Até 6.000 UFIR (calculadas para empresas de médio porte - 50/100 trabalhadores)

Na próximo post (continuação): testemunhas, entrevistas, o que fazer e o que não fazer

Samuel Gueiros, Med Trab

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